责任免除条款说明书

尊敬的客户您好：

欢迎您选择众安保险公司产品，当您投保本保险后，我司将根据您选择的险种，按照保险合同的约定，承担相应的保险赔偿责任。

本产品保障期间为一年，且投保首年疾病医疗等待期为30天。众安保险承保该产品，公司最近季度偿付能力充足符合监管要求。本产品免责条款摘要如下：

1、个人支付部分在保单约定的免赔额范围内的，不予理赔；

2、初次投保前或非上一张保单期满后指定期限内重新投保前的先天性疾病或保单约定的既往症，不予理赔；

3、非二级及二级以上公立医院普通部就医的，不予理赔；特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房治疗的、入住康复科、康复病床或接受康复治疗的，不予理赔；

4、医保支付、公费报销、第三方报销过的部分不予理赔；非疾病性的治疗，不予理赔。

5、对于以下情形，本产品不予赔付：

不承担初次投保前、等待期内或非连续重新投保前已罹患的以下5类疾病，及因该疾病或并发症导致的医疗费用；不承担初次投保前或非连续重新投保前已发生意外事故导致的相关医疗费用：

a. 肿瘤类：恶性肿瘤*、颅内肿瘤或占位、脊髓肿瘤或占位、肝占位；

b. 肝肾疾病类：慢性肾病（CKD4期及以上）、肝硬化、肝衰竭；

c. 心脑血管及糖脂代谢疾病类：冠心病、心肌梗死、心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)、主动脉夹层、心肌病、房颤/房扑、肺动脉高压、脑梗死、脑出血、心瓣膜病、高血压伴并发症、糖尿病伴并发症；

d. 肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、间质性肺病；

e. 其他：帕金森病，动脉瘤，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，嗜（噬）血细胞综合征，胰腺炎，溃疡性结肠炎，克罗恩病，骨坏死，脊椎/脊柱/胸廓疾病*，癫痫，瘫痪；

f. 意外：初次投保前或非连续重新投保前已发生的意外事故。

释义：（1）恶性肿瘤：包括癌、肉瘤，含白血病、淋巴瘤。指首次投保前已罹患恶性肿瘤的持续、复发、转移。明确为投保后新发的恶性肿瘤不在此范围内，可正常赔付；

（2）脊椎/脊柱/胸廓疾病：包括脊柱侧弯、胸廓畸形、椎间盘疾患、椎骨滑脱、椎管狭窄、脊髓型颈椎病。

为维护您的合法权益，我司就该产品保险合同中的责任免除条款及相关内容做如下书面说明，请您仔细阅读。

一、责任免除事项：

个人住院医疗保险条款（互联网普惠2024版E款）：

（一）因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

1.应当从工伤保险基金（含职业病）、生育保险基金中支付的医疗费用；应当由第三人负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；在中国大陆境外就医的医疗费用；

2.投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被政府依法拘禁或入狱期间伤病；被保险人殴斗、醉酒、吸食或注射毒品，违反规定使用麻醉或精神药品；被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

3.保险人与被保险人在保险单中约定的既往症、除外疾病及除外情况下导致或发生的相关费用；等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）或其他医疗导致的伤害；未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物，以及上述治疗或药品药物导致的后续医疗费用；所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用。各类医疗鉴定、检测费用，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；因职业病、医疗事故导致的医疗费用；被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

4.未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处方自行购买药品产生的费用；虽持有医生处方或建议，但未在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医疗耗材产生的费用（以收费票据载明信息为准）；虽持有医生建议，但治疗在非医疗机构进行或费用由非医疗机构收取（以医疗费票据载明信息为准）；虽持有医生处方，但处方剂量超过30天部分的药品费用；特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批准的该特定药品说明书所列明的适应症及用法用量不符；临床不能证明医嘱或处方所列特定药品对被保险人所患的疾病治疗有效；被保险人的疾病状况对购买或领取的特定药品已经形成耐药；冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；未在保险人指定医疗机构或药店购买的药品；未按本合同约定的流程进行购药申请或经申请未审核通过；

5.肥胖症相关手术、袖状胃切除术、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，屈光不正、但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体器官为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具，所有非处方医疗器械所产生的费用；包皮过长、包茎、性功能障碍治疗；除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用；

6.被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；

7.被保险人患性病，精神和行为障碍，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

8.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染。

（二）因下列情形之一导致被保险人支出救护车费用的，保险人不承担给付救护车费用保险金的责任：

1.急救设备费、院前急救费、医生诊疗费、医药费、担架费和转院时发生的费用；

2.一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗。

附加重大疾病异地转诊公共交通费用及住宿费用补偿保险（互联网2023版A款）：

因主合同中列明的“责任免除”事项导致被保险人发生异地转诊公共交通费用及住宿费用的，保险人不承担给付保险金的责任。

完整除外责任以保险条款为准。

二、名词解释

（1）赔付比例：保险合同中约定的扣除免赔额和免赔事项后，保险人赔付给被保险人的金额和被保险人实际发生的损失之间的比例。

（2）免责条款/事项：指保险公司约定的用以免除合同责任或赔付责任的条款。

（3）免赔额：在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。

（4）等待期：是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，客户也不能获得保险赔偿。

（5）保险期间：本合同的有效期间。

（6）保险人：与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

（7）投保人：与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。

（8）被保险人：其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。

（9）受益人：人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。

（10）保险利益：投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。

（11）就诊医院：基本医疗保险范围内医疗费用责任、基本医疗保险范围外医疗费用责任、特定药品医疗责任限中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院普通部。质子重离子医疗责任就诊医院限上海市质子重离子医院；

（12）周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

（13）毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

（14）高风险运动：指潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）。

1. 潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

2. 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

3. 武术：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

4. 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。

5. 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

（15）酒后驾驶：指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

（16）无有效驾驶证驾驶（被保险人存在下列情形之一者）：

1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车

5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

（17）无有效行驶证（指下列情形之一）：

1.机动车被依法注销登记的；

2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

（18）感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

（19）不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

（20）保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

（21）其他释义详见保险条款

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